家庭医生签约服务制度彰显道路自信

在党的十九大报告中，习近平总书记强调要为人民群众提供全方位、全周期健康服务。要实现“全方位、全周期”健康服务,就是要践行生物、心理、社会现代医学模式，以社区为范围、以家庭为单位、以居民为中心，提供预防为主、防治结合的全方位服务和生命全周期、疾病全周期的连续性服务。习近平总书记在2016年召开的全国卫生与健康大会提出 “以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”的卫生与健康工作新方针。要实现人民共建共享，就是要动员全社会，动员全家庭，动员每一个居民，建立居民是自己健康的第一责任人的理念，建立一个将居民与医生联系起来纽带，共同应对居民健康问题。2016年，七部门联合印发了《推进家庭医生签约服务指导意见的通知》，其目的就是通过建立一种家庭医生签约服务制度，将居民的健康从医生的单方面照顾，转变成医生和居民双方共同的责任，鼓励城乡居民在自愿的基础上和自己身边的家庭医生签约，约定家庭医生和居民各自应承担的责任、应尽的义务以及所享有的权利，彼此相遇相识，相知相守，让医生成为居民和家庭的健康顾问，让居民成为自己健康的第一责任人，形成居民健康的责任共同体，从而实现全方位、全周期的健康服务，实现健康的共建共享。为了有序推进家庭医生签约服务工作，制度设计中提出了居民自愿的原则，鼓励对社区卫生服务有需求的城乡居民首先签约；为了扩大覆盖面，让无论是居住在城市社区，还是农村社区，无论是居住在经济发达地区，还是欠发达地区的居民都能被家庭医生签约服务制度覆盖，制度设计了动员更多医生参与签约服务的机制，鼓励全科医生、乡村医生、公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师以及在城乡基层医疗卫生机构工作的其他医生与社区护士，公共卫生医师等组成家庭医生团队共同提供签约服务。

这项工作的开展极大的激发了城乡家庭医生的无穷的创造潜力，家庭医生们的积极探索勇于创新的精神，让这项制度落地生根，正在结出累累硕果。例如，江苏省盐城市大丰区乡村医生蒋桂琴医生发现和她的签约糖尿病老年人冯大妈血糖一直有波动，蒋医生分析其主要原因是冯大妈的不遵医嘱服药，蒋医生就将冯大妈的健康情况通过微信告知其远在外地工作的儿子。通过儿子的劝导，冯大妈做到了按时按量规律服药，血糖截至撰稿日已经连续9个月控制平稳。蒋医生根据这个案例和他们村年青人都外出工作的特点，她和签约的老年人的孩子建立了微信联系，把签约居民的健康状况及时告知孩子，形成家庭医生，签约居民及其子女的共建互动，将签约居民个人服务与其家人相关联，以家庭为单位开展签约服务的模式取得了良好的效果，和蒋医生签约的高血压患者90%的血压控制在正常范围，签约的糖尿病患者69%的空腹血糖控制在正常范围。村子里的施联忠医生退休后，由于认可蒋医生的服务理念和服务模式，主动要求返聘加入了蒋医生的团队。为了保证签约服务的质量，大丰区政府规定每名乡村医生签约家庭户数原则上不能超过100户，但由于蒋医生不仅得到了本村村民的认可，许多外村的居民也舍近求远希望和蒋医生签约，希望和蒋医生签约的家庭数远远超过100户，由于施医生的加盟，经报批准，蒋医生团队2017年签约了302户家庭。杭州的许美群医生是我知道的签约居民最多的家庭医生之一，2017年有2018名居民和她签约，其中老年人692人，高血压患者779人，血压控制率为86%，糖尿病患者227人，空腹血糖控制率为65%。照顾好这么多的签约居民对许医生是不小的挑战，她借助微信，将签约居民加入自己微信好友，在通讯录里标注签约患者的病情信息，并把他们根据健康状况进行分类，这样当接通签约居民电话或收到微信时能第一时间有针对性问候其病情状况，能够针对性地进行健康教育，随时推送健康教育等信息，方便与居民交流，每天晚上8-10点是她和签约居民的“微聊”时间，无论是对签约居民的健康知识的普及和不良生活方式的干预还是提醒预约患者、居民按时就诊的要求，通过这种微信互动都取得了良好的效果。成都的家庭医生鄢慧妤有一位和她签约的杨大姐血压控制不稳，鄢医生经过和患者家人了解发现杨大姐由于一次重大心理创伤，导致患抑郁症多年，于是鄢医生在随后几个月主要分析解决杨大姐的心理问题，通过指导杨大姐家人帮助创造良好的家庭氛围和对杨大姐的针对性的心理干预，杨大姐的创伤慢慢得到修复，抑郁情绪也得到了有效缓解，半年后血压也控制在了正常范围。鄢医生后来发现和她签约的许多社区居民，特别是公务员、企业管理者和独居老人以及慢性病人或多或少都有心理问题，于是她进修考取了心理咨询师，在家庭签约服务中，特别关注签约居民的心理健康状况，将居民健康问题的生物因素，心理因素和社会因素综合考虑，得到了社区居民的高度信任，成为远近闻名的“心理医生”，甚至她工作单位的医生护士都成了她的签约对象，请她帮助解决心理问题。由于口口相传，和鄢医生签约的居民许多是有心理问题的，她管理的有心理问题的高血压患者和糖尿病患者的血压控制率和空腹血糖控制率分别达到了78%和64%。由于心理评估干预的需要花费较长时间，为了保证服务质量，鄢医生要求自己的签约居民不超过500名。向蒋医生、许医生和鄢医生这样的例子不胜枚举。正是他们的探索实践，让签约居民实实在在感受到了家庭医生服务的“温度”，让家庭医生对居民健康的责任担当和居民对家庭医生的信任相辅相成，相得益彰，让我们感受到了浓浓的“医民鱼水情”。

签约服务不仅仅激发了医生的创造潜力，也调动了从中受益的签约居民共建共享的积极性。例如，厦门集美社区卫生服务中心30多名签约老年居民自发组织起来，每天排班去社区卫生服务中心当志愿者，他们不仅仅在社区中心照顾行动不便的就诊患者，维持诊疗次序，还发自内心的主动宣传家庭医生和护士，动员就诊患者和居民签约家庭医生，成为了社区卫生服务的义务宣传员。

上述几个例子可以看出，通过这样一种约定确实能激发出家庭医生们无穷的创造潜力；通过这样一种约定确实能将居民和医生联系起来；通过这样一种约定确实能将医疗和预防联系起来；通过这样一种约定可以让健康变成了个人、家庭和全社会的共同责任。

家庭医生签约服务制度是我国医药卫生体制改革中的一项伟大创新，是曾经被誉为全球典范的我国初级卫生保健制度与时俱进的升华。在阿拉木图宣言发表40周年的今天，我们相信通过工作在城乡社区家庭医生们的伟大实践和创造出来的宝贵经验，通过签约居民的口口相传和积极参与，我们完全有耐心和信心在这条道路上坚定不移地走下去，随着签约服务水平的提高和覆盖面的逐步扩大，我国一定可以建立中国特色的家庭医生签约服务制度，促进建成基层首诊和分级诊疗的卫生服务体系，让基本卫生保健制度覆盖城乡每一个社区，让社区居民享受到全方位、全周期健康服务。

                                                                                来源：中国社区卫生协会