【高血压】高血压病的诊断及治疗新观念

作者：曾伏虎，刘国树；解放军总医院；现代中西医结合杂志；2007年09期

高血压病是最常见的心血管疾病之一，又与人类死亡的主要疾病如冠心病、脑血管疾病密切相关。我国的高血压患病率呈上升趋势。近年来，降压药物发展迅速，特别是B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(A2CEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等新型抗高血压药的问世，从根本上改变了高血压药物治疗的面貌。

1 高血压药物治疗的背景和回顾

原发性高血压病是全球分布的疾病，美国大约有5000万高血压病患者，全球大约有10亿高血压病患者。最近调查资料表明，我国高血压病的发病趋势具有“三高三低”的特点，高血压的发病率逐年上升，15岁以上人群高血压的平均发病率为18%，平均每年新增加350万，目前总数已达1亿6千万。每年新发脑卒中120万~150万，死亡80万~100万，现存中风幸存者600多万，其中80%以上有残疾。对高血压的知晓率从1991年只有26.3%提高到2002年的30.2%，服药率由12.1%升至24.7%，而控制率则由2.8%升至6.16%。上述极高的发病率、病死率、致残率同极低的知晓率、服药率、控制率的反差令人触目惊心。Framingham心脏研究的最新资料显示55岁时血压正常者发生高血压的终身危险为90%。以高血压为原发病的各种心脑血管疾病已成为我国因各种疾病死亡的首位原因和国民健康的头号杀手，而在欧美则分列二、三位。我国成为名副其实的/高血压大国。因此如何有效控制血压已成为医学界普遍关注的焦点之一，而且这一领域的发展也十分迅速。欧美国家发布的权威报告证明:通过全民参与的积极的预防和治疗，可使高血压发病率及并发症下降50%以上。2003年5月美国公布的JNC-7资料表明，血压水平与心血管疾病(CVD)的相关性是连续的，血压越高，发生心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和肾病的危险就越大。40-70岁者血压从115/75mmHg起，至185/115mmHg范围，每增加20/10mmHg，心血管疾病的危险性增加1倍。在临床中，抗高血压治疗平均可以降低35%-40%的脑卒中，20%-25%的心肌梗死和超过50%的心力衰竭发生。多个大规模临床试验的结果表明，这些作用来自血压降低本身，与降压药的种类关系不大。美国高血压的知晓率、治疗率和控制率在近年来略有改善，分别从10年前的68%、54%、27%增长到目前的70%、59%、34%。虽然控制率与2010年预定达到的50%目标相差还较大，但较我国的6.16%要高5倍。JNC-7在高血压分类、危险评估及治疗方面突出了简明和可操作性，目的是与时俱进，汲取科学研究的新成果，加速提高血压控制率的步伐。虽然JNC-7在我国引起了较多争议，借鉴别国经验，提高我国高血压控制率也是当务之急。

原发性高血压发病原因尚未完全明确，一般与遗传、年龄、职业、生活饮食习惯、精神压力等因素有关，通过亢进和紊乱的交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统作用最终形成高血压。由于病因无法明确，世界上还没有一种能彻底治愈高血压的良方，更没有哪一种药能一蹴而就，一劳永逸。一旦确诊，不仅需要告知患者终身服药，还需要尽可能经常对患者及家属进行医学科普教育及随访，以指导用药，提高服药的依从率和高血压的控制率。尽管如此，近50年来各种有降压效果的药物不断被发现和淘汰，尤其是近20-30年，ACEI、ARB、CCB等降压药相继开发成功并大规模用于临床；循证医学表明利尿剂、B受体阻滞剂等传统降压药在降压药中的地位和作用得到肯定并日益突出；缓释控释技术的应用减少了因交感激活引起的不良反应，催生了长效制剂，各种新配方的复方制剂层出不穷，老药新用，加上钾离子通道开放剂等各种新结构类型化合物和作用于新靶标的降压药不断发现，治疗进展日新月异。现代的降压药物已经完全有能力将90%以上高血压病患者控制达标。如果能将血压严格控制在目标范围内，并同时控制其他危险因素，有益于改善预后，将高血压对人类健康和寿命的危害程度降到最低，甚至完全不受影响。目前高血压的治疗包括非药物和药物对症治疗。非药物治疗包括增加运动、减肥戒烟、低钠低脂、适量钙镁和少量饮酒等。

2 降压药物的临床应用

据不完全统计，治疗高血压病的各种西药约有400多种，各种中药制剂约有60多种，可谓纷繁复杂，令人眼花缭乱;但常用药物仅10余种，掌握起来并不困难。目前全世界范围内常用的现代降压药主要有6大类，即利尿剂、B受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB及A肾上腺素能阻滞剂。这6大类降压药物在降压效应上，没有一致或可靠的证据认为有差别，但每一类药物在不良反应上有重要区别。我国也使用一些复方及中药制剂。以下仅就一些与用药有关的注意事项做一简介。2.1 明确治疗目的，加强医学再教育及科普宣传 医学在不断发展，各国的高血压防治指南也在不断更新。医生自身需要通过医学再教育不断追踪医学前沿的进展，注重循证医学的证据，来武装自己，指导患者。我国专科医师水平参差不齐，指南知晓率不高，状况堪忧。治疗高血压患者的主要目的不仅仅是降低血压，而是最大限度地降低心血管病的病死率和病残率，提高生活质量和延长寿命。高血压是隐形杀手，很多人无症状就发生脑出血，更多人因症状时有时无或血压波动不能坚持治疗，有些人因惧怕药物的不良反应而拒绝服药，这些正是我国高血压“三高三低”的部分原因。根据循证医学的结果对患者加强防治高血压宣教既是全社会的一项系统工程，也是临床医生面临的艰巨任务，同时正确的宣教对提高用药依从性及治疗效果非常重要;临床医生处方的治疗药物只有在患者积极自觉地服药和建立健康的生活方式后才能获得满意的血压控制，而这种服药积极性来源于患者对医生的信任和既往得到的良好治疗效果。

2.2 明确高血压分级诊断和心血管危险分层，决定治疗策略 多年高血压患者或新确诊病例，无论有无症状首先要按照2004年5中国高血压防治指南6或2003年5欧洲高血压指南6进行高血压分级及心血管危险分层，以决定是用非药物疗法、单用一种降压药还是联合用药，是否需要同时降糖降脂及控制其他危险因素。或按照JNC-7指南，简化调整分级，优化治疗流程，提高可操作性。JNC-7强调降压达标<140/90mmHg，但在糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者改为<130/80mmHg，尤其注重降低收缩压及联合用药。收缩压为120~139mmHg及舒张压为80~89mmHg的个体需要改善生活方式以预防CVD。

2.3 合理选择药物 选择降压药首先要除外禁忌证，其次要根据用药个体化原则，选择最合理的药物。具体的用药规则如下：采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。一般选择不良反应较少的药物，从单药开始应用，如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。血压不应下降过快，否则会降低脑、心、肾等重要器官血液灌注，产生严重不良反应。为有效地防止靶器官损害，要求24h内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病的发作。要达到此目的，最好使用每天1次给药而有持续24h降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值大于50%，即给药后24h仍保持50%以上的最大降压效应，这种药物还可增加治疗的依从性。为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不理想时可以采用2种或2种以上药物联合治疗。坚持长期治疗，将血压控制在满意的范围内。