【高血压】社区医生合理应用药物干预高血压

巴战生/中国社区医师/2007年第15期

降压药的选择，主要取决于药物对患者的降压效应和不良反应。对每个患者来说，能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。在选择过程中，还应该考虑患者靶器官受损情况和有无糖尿病、血脂、尿酸等代谢异常，以及降压药与其他使用药物之间的相互作用。另一个影响降压药选择的重要因素是患者的经济承受能力和药物供应状况，就目前我国的医疗经济现状和较低的治疗率而言，推荐尽可能在一般高血压患者中使用价廉的降压药物。首先提高治疗率，然后在此基础上逐步提高控制率。

降压药的临床应用

利尿剂：利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其是老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻12. 5mg，每日1~2次；吲哒帕胺1. 25~2. 5mg，每日1次。呋噻米仅用于并发肾功能衰竭时。

β-阻滞剂：β-阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔50mg，每日1~2次；阿替洛尔25mg，每日1~2次；比索洛尔2. 5~5mg，每日1次；倍他洛尔5~10mg，每日1次。β-阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应注意。

钙拮抗剂：钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其是老年人高血压或合并稳定型心绞痛者。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定型心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效非二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平缓释片5 ~10mg，每日1次；硝苯地平控释片30mg，每日1次；氨氯地平5~10mg，每日1次；拉西地平4~6mg，每日1次；维拉帕米缓释片120~240mg，每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2~3次。慎用硝苯地平速效胶囊。

血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾功能损害有尿蛋白的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐> 265μmol/L或3mg/dL)患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利12. 5~25mg，每日2~3次；依那普利10~20mg，每日1~2次；培哚普利4~8mg，每日1次；西拉普利2. 5~5mg，每日1次；苯那普利10~20mg，每日1次；雷米普利2. 5~5mg，每日1次；赖诺普利20~40mg，每日1次。

高血压的联合用药：即使在某一个高血压患者，其血压增高也是由多种因素引起的，这种病因学上的多样性为联合用药提供了理论基础。在高血压患者治疗用药时，单一药物治疗可以使50%的高血压病患者的血压得到有效控制，而如果用2种药物可使上述数字增加到80%。药物的联合使用能增加血压控制的比例，从而增加病人治疗的信心。有效的药物联合，是利用不同降压机制的药物减少降压后代偿机制的作用，限制血压的下降，而有相同作用机制的药物联合则仅产生有限的价值，因此降压效果不能相加，或者反而增加不良反应发生的危险。现今认为比较合理的配伍为：①ARB(或血管紧张素II受体拮抗剂)与利尿剂；②钙拮抗剂与β-阻滞剂；③ACEI与钙拮抗剂；④利尿剂与β-阻滞剂；⑤α-阻滞剂与β-阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量；另一种是采用固定配比的复方制剂，其优点是方便，有利于提高病人的顺从性。

高血压治疗中随诊

   病人开始治疗后的一段时间，为了评估治疗反应，使血压稳定地维持于目标水平，须加强随诊。随诊中除密切监测血压及病人的其他危险因素和临床情况的改变以及观察疗效外，还要与病人建立良好的关系，向病人进行宣教。①让病人了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生治疗的必要性。②为争取药物治疗取得满意疗效，随诊时应强调按时服药，让病人了解该种药物治疗可能出现的不良反应，后者一旦出现应及早报告。③深入浅出地耐心向病人解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，自觉地付诸实践，长期坚持。

若病人血压升高仅属正常值或1级，危险分层属低危组，仅服一种药物治疗，可安排每6个月随诊1次；较复杂病例随诊的间隔应较短，经治疗后，血压降低达到目标，其他危险因素得到控制，可以减少随诊次数。若治疗6个月，血压仍未达到目标，应考虑将病人转至高血压专科门诊或专科医院。应特别强调的是：暂时决定不予药物治疗的病人应同样定期随诊和监测，并按随诊结果考虑是否给予抗高血压药物，以免延误。高血压病人一般须终生治疗，病人经确诊为高血压后若自行停药，其血压(或迟或早)终将回复到治疗前水平，但病人的血压若长期控制，可以小心、逐步地减少服药次数或剂量，尤其是认真地进行着非药物治疗，密切地观察改进生活方式进度和效果的病人在试行“逐步减药”时，应十分仔细地监测血压，另外城乡社区医生应对高血压病人的情况作充分的记录，随时备用。