【糖尿病】美国糖尿病学会2007版糖尿病诊疗标准（一）

作者：张卫国；中国糖尿病杂志；2007年 02期

一、有关ADA2007版糖尿病诊疗标准的科学循证评级ADA第一次公布实用指南时就已经充分考虑到科学依据和循证基础,建立了支持ADA指南的循证质量评级系统,适用于所有ADA新的和修订的立场声明,指南已标注的A、B或C的分级决定于循证质量(表1)。                     

表1　ADA临床实用指南的循证分级

循证分级说明

A证据明确:来自良好的指导与总结的随机、对照临床试验,包括:·证据来自良好指导的多中心临床试验·证据来自包含高质量分析的荟萃分析·来自按牛津循证医学中心的“全或无”规则而必须接受的非试验性证据   支持性证据来自良好指导的随机对照临床试验,包括:·来自一个或多个研究单位的有良好指导的临床试验·来自包含高质量分析的荟萃分析

B支持性证据来自良好指导的队列研究,包括:·证据来自良好指导的前瞻性队列研究或登记·证据来自良好指导的队列研究的荟萃分析·支持证据来自良好的病例对照研究

C支持证据来自对照差或无对照的研究,包括:·证据来自随机临床试验带有一个或更多较大的、或有3个以上小的缺点以致影响其结果·证据来自带有高度倾向的研究(如与过去的对照组比较的病例系列)·证据来自病例系列或病例报告·在支持指南的证据分量上有争论的证据

E专家共识或临床经验

当然循证只是做临床决定的一个组成部分,临床医生对病人的医疗指南总是以具体病人需要来解释,ADA将继续改善和更新临床实用指南,以便临床工作者、保健计划和政策制定者继续有信心将ADA临床实用指南作为最具权威和最新的糖尿病临床应用指南。 　　二、ADA2007版糖尿病诊疗标准(StandardsofMedicaCareinDiabetes———2007)1.诊断与分型A分型:ADA1997年发布了新的诊断与分型标准,2003年进行了修改,提出空腹血糖受损(IFG)诊断标准。糖尿病包括4类临床型:·1型糖尿病(T1DM):由于β细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏·2型糖尿病(T2DM):由于在胰岛素抵抗背景下进行性的胰岛素分泌缺陷·其他特殊型糖尿病:即由其他原因如β细胞功能的遗传缺陷,胰岛素作用的遗传缺陷,胰腺外分泌疾病(如囊性纤维病)以及药物或化学原因引起的(如治疗AIDS病或器官移植后)糖尿病·妊娠糖尿病(GDM):妊娠期间诊断的糖尿病有些病人不能明确归为1型或2型,其临床表现和疾病进展同时具有两型的特征,如个别表现为T2DM可能有酮症酸中毒,同样有的T1DM病人尽管有自身免疫疾病表现,但其发病晚进展缓慢,这种诊断困难可见于儿童、青少年和成年人,确切诊断将会随着时间推移而明确。B诊断建议·可选用FPG作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试验(E)·目前不推荐用糖化血红蛋白(A1c)诊断糖尿病(E)非妊娠成年人糖尿病诊断指标如表2,有3种方法可用于诊断糖尿病,但无论哪种方法都必须次日重复确认,除非病人已有明确的高血糖症状,虽然口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)对诊断糖尿病比FPG更敏感和正规,但其重复性差而且实际很少用,而FPG因其应用方便,病人易接受和费用低,建议可选用FPG作为糖尿病诊断试验,必须指出绝大多数由OGTT而不是由FPG试验结果诊断的人,其A1c<7%,所以目前不主张用A1c诊断糖尿病。·IFG=FPG 100~125 mg/dl·IGT=2hPG 140~199mg/dl最近已将IFG与IGT正式命名为“糖尿病前期(Pre-diabetes)”,两者都是糖尿病与心血管病(CVD)的危险因素。对没有明确的高血糖表现者,这些指标都必须在改日重复,OGTT不推荐作临床常规检查,但在评价IFG或FPG正常而仍疑为糖尿病者以及对GDM产后评价需要作OGTT。                             

表2　糖尿病诊断指标

1.有糖尿病症状和随意血糖≥200mg/dl。“随意”是指一天内任何时间,无论进食与否。糖尿病典型症状包括多尿、多饮和不可解释的体重减轻

2.FPG≥126mg/dl。“空腹”指至少8h未进食(未摄入热量)

3.OGTT试验2hPG≥200mg/dl。试验需按WHO要求用75g无水葡萄糖溶于水

2.糖尿病筛查建议·年龄≥45岁特别是BMI≥25者、年龄<45岁和超重并有其他糖尿病危险因素者均需进行糖尿病前期和糖尿病筛查(表3)。每3年定期复查(E)·有高危因素但无症状和未诊断的成人和儿童保健对象(E)·单用FPG或2hOGTT或两者同时应用进行糖尿病前期和糖尿病筛查均可(B)·对IFG者OGTT能更好确定其患糖尿病风险(E)诊断试验与筛查之间的主要区别在于两者用同一临床试验,当病人有症状和体征表现,进行的则是诊断试验而不代表筛查,筛查的目的是确定疑似为糖尿病前期或糖尿病的无症状者,要求在筛查出阳性结果后,分别用诊断指标按表2确定诊断。                   

表3　无症状成人糖尿病诊断指标

1.年龄≥45岁特别是BMI≥25者必须筛查,如正常则每3年复查

2.年青超重(BMI≥25)并有其他危险因素者·习惯于不活动者·1级亲属为糖尿病者·高危种族(如非裔美国人,拉丁美洲人,土著美国人,亚裔美   国人,太平洋岛民)·分娩>9磅胎儿或诊断GDM·高血压(≥140/90mmHg)·HDL-C<35mg/dl及或TG>250mg/dl·有多囊卵巢综合征(PCOS)·有过IGT或IFG·伴有其他胰岛素抵抗临床表现(如PCOS或黑棘皮病)·有血管病病史

T1DM: T1DM病人通常有糖尿病急性症状和急性高血糖,因为急性起病大多数病人出现症状能很快诊断,目前不推荐对无症状者在临床广泛使用与T1DM有关的自身抗体检测确定高危者。理由如下:(1)某些免疫标志物测定的截点值尚未在临床确定;(2)对自身抗体阳性者需采取什么处理尚无共识;(3)因为T1DM发病率低,在健康儿童中至多只有很少数(0.5%)可能是“糖尿病前期”。在高危人群中(即T1DM病人的兄弟姐妹)已进行的各种预防T1DM临床试验,可能发现某种预防T1DM的有效办法,以这种情况为目的筛查将来可能适合。      T2DM:T2DM往往直到出现合并症才诊断,约1/3糖尿病病人未获诊断,因此对高危者应进行糖尿病和糖尿病前期筛查,对无症状未诊断的成人进行筛查试验的指标见表3。通过对无症状者筛查而提早诊断的实际效果尚未确定。筛查需在保健机构内进行。FPG或2hOGTT任一试验结果均可,必须指出同一个人不需要同时作这两种试验,重要的是承认尽管已证实对IGT者进行初级干预的有效性,但这些资料不适用于IFG(无IGT)者。FPG试验对病人比较方便,更易重复和经济,也比2hOGTT更容易操作,同时推荐对非妊娠成年人首先用FPG筛查,对IFG病人如需进一步确定其发生糖尿病的危险可考虑作OGTT。近10年在年青人中T2DM患病率显著增加,和成年人一样,对有发生T2DM危险的儿童和年青人也应进行筛查(表4)。    筛查的效果取决于其安排,一般在保健机构以外的社区筛查效果差,因为对筛查阳性者的失访率高,也很难达到区分高危者和低危者或已诊断者的目的。根据专家意见自45岁起特别是BMI≥25者应由保健机构每3年筛查一次,理由是遗漏者可在随后失访前得到复查,而且即使遗漏,3年内也很少可能发生任何明显的糖尿病合并症,对年青超重者及同时伴有一个或更多其他T2DM危险因素者应进行多次筛查。                         

表4　儿童T2DM筛查试验

指标　·超重(BMI>相应年龄、性别第85百分位点,体重对比身高>第85百分位点或体重>120%理想身高),加下列任何两个危险因素      ·1级或2级亲属中有T2DM家族史·民族/种族(土著美国人,非洲裔美国人,拉丁民族,亚裔美国人,太平洋岛民)·有胰岛素抵抗或合并胰岛素抵抗情况的体征(黑棘皮病,高血压,血脂异常或PCOS)·母亲为糖尿病或GDM:起病年龄为10岁或青春期

频率　 每两年复查试验　 选用FPG

3.妊娠糖尿病(GDM)的诊断建议·孕期内宜作OGTT筛查糖尿病(C)·GDM妇女产后6~12周重复OGTT以筛查糖尿病,并在以后定期随诊,筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期(E)在孕妇第一次产前检查时就应进行GDM的危险评估,孕妇GDM高危因素的临床特征及明显肥胖,有过GDM病史或生产过大于孕龄的新生儿、尿糖阳性、PCOS或糖尿病家族史,均应尽快测血糖,如果FPG≥126 mg/dl或任意血糖≥200 mg/dl,需尽快于次日重复检查以确定诊断,除非病人已有明显的高血糖症状,如果第一次检查排除GDM需在孕24~28周间按下列两种方案之一进行复查。·一步法:作葡萄糖100 g OGTT·两步法:先作50 g葡萄糖负荷后1 h血糖筛查试验,血糖值超过者再作100 g OGTT。两步法结果80%GDM血糖≥140 mg/dl,90%GDM血糖≥130 mg/dl。100 g OGTT诊断指标:空腹≥95 mg/dl,1 h≥180 mg/dl,2 h≥155 mg/dl,3 h≥140 mg/dl。试验需过夜空腹8~14 h,诊断也可用75 g OGTT 2 h结果,但此结果对发现危险婴儿或母亲不如100 g OGTT 3 h结果更可靠。对低危者不需作血糖检查:·年龄<25岁·妊娠前体重正常·为糖尿病患病率低的民族·1级亲属无糖尿病者·无糖耐量异常者·无产科异常病史因为GDM妇女发生糖尿病的危险增加,必须产后6~12周和以后定期进行糖尿病筛查。(本文未完,待续)