【糖尿病】肥胖与糖尿病的关系

作者：冯英；山东省千佛山医院；职业与健康；2007年第9期

肥胖与糖尿病及相关疾病的关系已逐渐成为一个国内外研究的热点之一。80年代以来,肥胖的患病率逐渐上升。肥胖症又是多种复杂情况的综合体,肥胖者多有胰岛素抵抗,并常与糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、高血压等集结出现,是糖尿病、心血管疾病发病的独立危险因素,有专家认为它是日趋严重的流行病,如不及早控制,将成为全球性健康问题。下面将重点探讨肥胖症及糖尿病的发生机制和防治措施。

1　肥胖与糖尿病的关系

1. 1　肥胖的定义和诊断　肥胖症是指体内脂肪堆积过多和分布异常,是遗传因素和环境因素共同作用的结果。临床上常用体重指数(BM I)的指标,腰围反映腹部脂肪的堆积,因此强调了腰臀比的重要性;而身体的比重、体脂分布、能量的摄入、能量消耗的测定可作为诊断的辅助标准。1997 年WHO 公布的标准为:以BM I作为肥胖的诊断标准: BM I < 18. 5为低体重, 18. 5 <BM I < 2419为正常, 25 <BM I < 30为超重, BM I > 30为肥胖,其中30～34. 9为Ⅰ度(中度) , 35～39. 9为Ⅱ度(严重) , ≥40为Ⅲ度(极严重) 。腰围:男94 cm,女80 cm被认为肥胖。近年来正常体重代谢性肥胖(metabolically obese normai - weight,MONW)也进一步被强调。MONW是指用体重来衡量不能诊断为肥胖,但他们和肥胖者一样存在着高胰岛素血症和胰岛素抵抗,有易患2型糖尿病、高甘油三酯血症和冠心病的倾向,其临床诊断是根据家族史、出生时体重、成年体重增加情况、中心型肥胖、体力活动和有关疾病情况来进行综合判断。

1. 2　肥胖是发生糖尿病危险因素　近年来临床观察90%的2型糖尿病病人都有肥胖。许多横向的调查证实在同样人群中,肥胖的发病率与糖尿病的发病率是相关联的。在美国全国健康营养调查显示,超重者的糖尿病发病率是正常体重的2. 9倍。前瞻性研究也证实体重增加也是糖尿病的重要危险因素。有报道对11 428名年龄在30～55岁的妇女进行了14 a的随访研究,表明BM I在23～25之间的妇女患2型糖尿病的危险是BM I小于22的妇女的4倍, BM I大于35的人群患2型糖尿病的危险是BM I小于22的人群的93. 2倍, 18岁以后体重增加7. 0～10. 9 kg的人群患2型糖尿病的危险性增加1倍。综上所述,体重增加与患2型糖尿病的危险性增加有关。尽管糖尿病的发病机制仍未完全明了,但肯定与遗传和环境因素有关,在环境因素中,最重要的是肥胖。BM I和腰围增加都与患糖尿病的危险增加有关。

2　病理生理学机制

肥胖发展为糖尿病的病理生理学机制尚不完全清楚,目前已证实由于体脂的堆积,造成胰岛素抵抗、高胰岛素血症、肌肉和其他组织对葡萄糖的利用降低,然后发展为糖耐量递减,最后发展为糖尿病。以下诸因素与上述过程有关。游离脂肪酸( FFA)摄取及氧化的增加,是肥胖发展为糖尿病的重要原因之一,肥胖时,通过糖—脂肪酸循环、FFA的摄取和氧化均增加,可导致糖代谢氧化和非氧化途径缺陷和糖的利用下降。一系列的研究显示血浆中FFA水平的升高会增加肝糖原的异升,并使肝清除胰岛素的能力下降,造成高胰岛素血症。高水平的FFA抑制骨骼肌中胰岛素刺激的糖的利用和肌糖原的合成,此外有研究证实FFA在一定条件下可促进B细胞分泌胰岛素和刺激肝脏合成VLDL (极低密度脂蛋白)。因此在肥胖患者中,随着FFA 的氧化和处理增加脂肪的氧化也增加, FFA氧化的增加伴随着糖氧化和糖储存的减少,使胰岛介导的抑制肝糖异生受损。肝脏和骨骼肌对胰岛素的敏感性下降,胰岛素的灭活下降及分泌增多,最终导致胰岛素抵抗和高胰岛素血症,当肥胖患者的β细胞能代偿胰岛素抵抗时可保持正常血糖,如不能代偿就出现高血糖,发展为糖尿病,最终导致胰岛β细胞功能衰竭,胰岛素分泌减少。研究证实内脏型肥胖由于FFA直接进入门静脉,比外周脂肪更易造成胰岛素抵抗。近年来的研究发现,肿瘤坏死因子α( TNF -α)在肥胖患者的胰岛素抵抗中发挥了重要作用。已发现在具有胰岛素抵抗的肥胖患者及肥胖的2型糖尿病病人的脂肪组织中, TNF - α的表达明显增加。TNF -α加重胰岛素抵抗的机制包括几个方面: ①加速脂肪分解,导致FFA水平增高。②肥胖者的脂肪细胞产生的TNF -α,通过内分泌和旁分泌的作用抑制肌肉组织胰岛素受体的酪氨酸激酶活性, 以降低胰岛素的作用。③TNF -α对脂肪细胞的葡萄糖转运蛋白- 4 (GLUT4)有下调作用。其他一些因素如瘦素、都与肥胖和胰岛素抵抗有关,有可能参与肥胖向糖尿病发展。早期生活也影响肥胖和糖尿病的发生,出生时和出生后第1年的体重也和成年晚期的肥胖、糖尿病、高血压、高血脂异常有关。出生时体重低与近年来发生的腹型肥胖有关。早期的营养不良限制脂肪细胞发育,在成年后内脏脂肪较身体其他地方的脂肪更易肥大以储存能量。早期的营养不良也影响胰岛细胞生长发育,使胰岛细胞更易衰竭,易患糖尿病。

3　减肥对糖尿病的影响

适当的减轻体重有利于防止肥胖患者向糖尿病发展,对于已有糖尿病的患者,虽然体重的降低不能完全恢复已经受损的胰岛功能,但能显著改善糖尿病的控制,减少降糖药物的剂量。目前一些报道认为适当的体重减轻, 可减少糖尿病的病死率。

3. 1　在预防糖尿病方面的作用　已有大量的研究证实减轻体重可以预防或延缓肥胖向糖尿病的发展。研究显示妇女在10年内减轻体重5 kg以上,发生糖尿病的危险性可降低50%。有实验显示将糖耐量( IGT)有异常患者随机分为两组,一组进行减轻体重,增加运动;另一组为对照组, 5 a后,治疗组的体重下降2. 0～3. 3 kg,而对照组增加0. 2～2. 0 kg,在治疗组糖尿病的发病率为11% ,而对照组为29%。

3. 2　在糖尿病控制方面的作用　研究证实体重减轻可以改善糖尿病的血糖控制,有些患者甚至可以不用降糖药;体重减轻也使糖化血红蛋白数值降低。病人体重下降越多,血糖控制越好,当体重下降18 kg,血糖几乎降到正常。然而,也不能为了控制血糖而盲目的减轻体重。研究证实体重下降5 kg有益的。

3. 3　对胰岛素敏感性的作用　体重降低不仅可以增加周围组织对胰岛素的敏感性,而且可以增加胰岛素抑制肝糖输出的能力。在糖负荷实验中已有胰岛素分泌增加和分泌延迟的患者,体重减轻后,胰岛素的分泌可恢复正常。减肥后,血浆FFA下降,脂肪氧化降低,使得葡萄糖的储存和利用增加。体重降低使脂肪和肌肉组织对糖的利用增加,胰岛素和胰岛素受体的结合率增加,有利于葡萄糖向肌肉运转。体重下降也增加脂肪细胞中酪氨酸激酶的活力,因而增加胰岛素在脂肪细胞中的作用。

3. 4　在脂代谢紊乱中的作用　肥胖伴糖尿病患者减肥后,有助于改善各种脂代谢紊乱。有研究显示糖尿病患者体重下降6. 9kg或更多, HDL - C (高密度脂蛋白)胆固醇就明显增高。体重下降越多,对脂代谢紊乱的改善越明显。美国糖尿病协会推荐将体重降低作为糖尿病脂代谢紊乱的第一线治疗和糖尿病脂代谢紊乱有关的心血管疾病的首要预防措施。

3. 5　在糖尿病并发症中的作用　流行病学调查显示,糖尿病并发症的发生发展与血糖控制有高度相关性。严格控制血糖可以减少70%糖尿病性视网膜病变的发生。肥胖糖尿病患者随着体重减轻,有助于血糖得到良好控制,并延缓糖尿病并发症的发生。肥胖、高胰岛素血症和高血糖是糖尿病前期的全部特征。一项以人群为基础的研究提示,体重减轻后,胰岛素抵抗作用可降低,从而减少了糖尿病临床期患心血管疾病的危险性。因此,体重减轻有利于防止糖尿病并发症的发生。

4　肥胖的防治

4. 1　肥胖的预防　随着人群中肥胖的增加,肥胖的预防也越来越重要。肥胖的患病率增加主要是由于引起肥胖的环境因素增加所致,而不是由于个体的代谢缺陷和基因突变引起。因此,预防肥胖最重要的是创造一个饮食及锻炼在内的行为变化。一般来说,肥胖分为普遍预防、选择预防和目标预防3级。普遍预防是针对总体人群,通过适当生活方式的调整,包括提倡健康饮食,增加体力活动,戒烟和减少饮酒,来减少肥胖和相关疾病的发生。使整个人群肥胖有一个稳定的水平,甚至减少其发生率,达到预防肥胖的目的。选择预防是选择具有肥胖高危因素的人群,对他们进行教育,使他们能有效地处理易造成肥胖的危险因素。这些因素包括MB I超过23 kg/m2 具有肥胖、高血压、脂代谢紊乱的家族史、嗜烟、低出生体重、久坐职业和一些特殊人群。这些计划易在比较接近高危人群的场所进行,如学校、社区中心等。目标预防是针对已超体重或未能诊断肥胖但已经发展为肥胖有关的之生物学标志的个体,防止体重进一步增加,减少这些人的数量,肥胖的高危因素包括BM I超过25 kg/m2、糖尿病等,对这些人群应特别优先进行预防。

4. 2　适当的生活方式　要控制好体重,应有良好的饮食习惯,适当的体力活动,科学的生活习惯和思想认识。良好的生活方式和态度是减肥并维持理想体重的最有效的行为治疗方法。饮食疗法是治疗超重的重要方法,但应根据每人个体健康评估情况来计算。目的在于使能量消耗超过能量摄入。降低脂质和胆固醇的摄入是健康疗法的基础。一般认为,合适的饮食中总脂肪的摄入不能超过总能量摄入的30% ,而总能量中由饱和脂肪酸提供的不超过10%。胆固醇的摄入应降低至每天少于300 mg,长期的体重控制在于建立健康的饮食行为。进行体育锻炼并采取饮食疗法比任何单一的方法更能促进和维持体重减轻。体力活动应根据不同的年龄、文化情况来具体制定,应强调循序渐进地增加运动量,对于肥胖患者并不需要参加剧烈的运动,轻度运动如散步、爬梯等都有效。

4. 3　药物治疗　除饮食、运动外,有一些患者还需要药物治疗。药物治疗适用于: ①因易饥饿和明显多食引起的肥胖; ②患有与肥胖有关的疾病如糖耐量低减、血脂异常、高血压等;有肥胖的严重并发症存在如严重的骨关节炎、反流性食管炎等。目前减肥药物主要有:作用于胃肠道的减肥药物如Orlistat为胰脂肪酶抑制剂,通过抑制胃肠道脂肪消化的作用,减少对饮食中脂肪的吸收,其他还有二甲双胍和α - 葡萄苷酶抑制剂等;其有双重作用的抗肥胖药,为单胺再摄取抑制剂,它有增加饱腹感和增加生热作用。肥胖症的药物治疗应在医生的指导和监督下进行。

4. 4　外科治疗　对于BM I≥40 的特别肥胖者可进行外科治疗。外科治疗包括病态肥胖的外科治疗(胃肠道手术)和局部脂肪堆积的外科治疗(局部去脂术) 。外科治疗常常具有见效快的特点,但也可引起较严重的并发症,因此应严格选择手术适应证,选择合适的手术方式。

综上所述,对肥胖患者减轻体重可以预防糖尿病的发生,对已有糖尿病的肥胖患者进行减轻体重,也可降低血糖,增加胰岛素的敏感性,纠正脂代谢紊乱,防止糖尿病并发症的发生,减少降糖药物的应用,降低病死率,因此适当减轻体重是一件非常有利的事,但也是一件非常困难的事,需要采取综合措施和患者的积极配合。体重的减轻将为肥胖患者带来更健康、更长久、更有活力的生活。